Diabetes

¿En qué consiste?

   Se define diabetes mellitus como el grupo de enfermedades ligadas a la incapacidad del paciente de producir o utilizar la insulina. De acuerdo con el Centro para para el Control y la Prevención de Enfermedades (datos del 2002), cerca de 18 millones de personas padecen diabetes en Estados Unidos, aunque unos 5 millones lo desconocen. La diabetes desajusta el equilibrio normal entre la insulina y la glucosa. Después de una comida, los hidratos de carbono se degradan a glucosa y otros azúcares simples. Esto provoca un aumento de la concentración sanguína de glucosa que hace que el páncreas libere insulina a la sangre.

   La insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas. Se encarga de regular el transporte de glucosa hacia la mayoría de células del organismo y, juntamente con el glucagón, otra hormona pancreática, mantiene la concentración de glucosa en la sangre dentro de unos intervalos. Si no hay suficiente insulina o ésta no es eficiente o si las células del organismo son resistentes a sus efectos (resistencia a la insulina), la concentración sanguína de glucosa se eleva y las células del organismo se"mueren de hambre". Esto puede causar problemas tanto agudos como crónicos dependiendo de la severidad de la deficiencia de insulina. La mayoría de los tejidos dependen de la glucosa para producir energía y algunos, como el cerebro y el sistema nervioso, dependen totalmente del transporte mediado por insulina. 

   Una hiperglucemia aguda (elevada concentración sanguínea de glucosa) puede ser una urgencia médica. El organismo intenta eliminar el exceso de glucosa mediante una excreción urinaria aumentada. Este proceso puede causar deshidratación y desajustar el equilibrio electrolítico del organismo ya que se pierde mucho sodio y potasio en la orina. Debido a que la glucosa no puede acceder a las células, el organismo intenta proporcionar otras fuentes de energía metabolizando ácidos grasos. Este proceso, mucho menos efectivo, conduce a una acumulación de cetonas (subproductos del metabolismo de los ácidos grasos) y desbarata el equilibrio ácido-base. Si no se detecta, la concentración elevada de glucosa en la sangre puede conducir a insuficiencia renal, pérdida de conciencia y muerte.

   Es posible que el paciente no detecte que su concentración de glucosa se mantiene elevada durante un cierto tiempo y permanece así de manera crónica. El organismo intenta controlar la cantidad de glucosa aumentando la producción de insulina y excretando glucosa por la orina. Los síntomas suelen aparecer cuando el organismo ya no es capaz de compensar la alta concentración de glucosa en la sangre. La hiperglucemia crónica puede causar lesión a largo plazo de los vasos sanguíneos, nervios y cualquier órgano que puede conducir a otras enfermedades como la hipertensión, derrames cerebrales y enfermedad cardiaca. El daño producido por la hiperglucemia es acumulativo y puede empezar antes de que el paciente se cerciore de que padece diabetes. Cuanto más temprano es el diagnóstico, mayores son las oportunidades de minimizar las complicaciones.  

Tres tipos

   Existen tres tipos principales de diabetes: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional. La enfermedad o lesión pancreática puede también causar diabetes si se destruyen las células beta que son las que producen insulina.

   Diabetes tipo 1. Se solía conocer como diabetes insulin-dependiente o diabetes juvenil; significa cerca del 10% de los casos de diabetes en los Estados Unidos. La mayoría de los casos se diagnostican en pacientes de menos de 30 años. Con frecuencia, los síntomas aparecen de manera brusca y el diagnóstico suele hacerse en los servicios de urgencias. El paciente puede estar seriamente enfermo, incluso comatoso, con una concentración de glucosa en sangre extremadamente elevada y también de cetonas. Los diabéticos tipo 1 sintetizan muy poca o ninguna insulina. Todas las células beta que tienen en el momento del diagnóstico se destruirán por completo en un periodo de 5 a 10 años, dejándolos totalmente dependientes de inyectarse insulina para vivir. 

   La causa de la diabetes tipo 1 se desconoce pero podrían jugar un papel importante una historia familiar de diabetes, los virus que afectan el páncreas y los procesos autoinmunes (en los cuales el organismo destruye sus propias células beta). Los diabéticos tipo 1 suelen tener complicaciones médicas más severas y mucho más tempranas que otros tipos de diabéticos. Por ejemplo, cerca del 40% desarrollarán problemas serios de riñon, lo que les conducirá a una insuficiencia renal antes de cumplir 50 años.

   Aquellas personas con diabetes tipo 2, que se conocían como diabeticos no insulin-dependientes o diabetes de aparición en la edad adulta, sí que producen su propia insulina pero, o no es suficiente para cumplir con las necesidades del organismo, o las células se han vuelto resistentes a sus efectos. En el momento del diagnóstico, los diabéticos tipo 2 suelen tener elevadas las concentraciones de glucosa e insulina en sangre y no suelen tener síntomas. Cerca del 90% de los diabéticos en Estados Unidos son tipo 2. Se presenta generalmente en la edad adulta, en personas obesas, sedentarias y con más de 45 años. Algunos factores de riesgo son:

• Obesidad
• Falta de ejercicio
• Historia familiar de diabetes 
• Pre-diabetes
• Etnia: afro-americanos, hispano-americanos, nativos americanos, americanos de origen asiático
• Diabetes gestacional o peso del bebe de más de 5 Kg.
• Hipertensión
• Triglicéridos elevados, colesterol elevado, HDL bajo

   Debido a que, entre la población general cada vez hay más obesos y se realiza menos ejercicio, el número de diagnósticos de diabetes tipo 2 aumenta cada año y se desarrolla cada vez a edades más tempranas. 

   La diabetes gestacional es una forma de hiperglucemia que se da en algunas mujeres embarazadas, normalmente al final del embarazo.  La causa se desconoce, pero se cree que algunas hormonas de la placenta aumentan la resistencia a la insulina en la madre provocando un aumento de la concentración de glucosa en sangre. Normalmente se realiza un cribado de diabetes gestacional a todas las mujeres embarazadas en la semana 24 a la 28. Si se detecta diabetes gestacional y no se trata, es muy probable que el bebé sea más grande de lo normal, que nazca prematuro y con una concentración baja de glucosa. La hiperglucemia asociada al embarazo normalmente desaparece después del nacimiento del bebé, pero tanto la madre como el bebé tienen más riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. Una mujer que ha sufrido diabetes gestacional en un embarazo probablemente la sufrirá en todos los embarazos siguientes. 

   Pre-Diabetes es un nuevo término para designar una alteración de la glucosa en ayunas o de la tolerancia a la glucosa. La prediabetes, un problema que afecta a 16 millornes de norteamericanos, se caracteriza por una concentración sanguínea de glucosa más alta de lo normal pero no lo suficientemente elevada como para ser un criterio de diagnóstico de diabetes. Normalmente los pacientes con prediabetes no tienen síntomas pero, si no se hace nada para reducir su concentración de glucosa en la sangre, tienen un gran riesgo de desarrollar diabetes en un período de tiempo de 10 años. Los expertos recomiendan hacer análisis para detectar prediabetes a cualquier persona que sea susceptible de sufrir diabetes tipo 2. 

Signos y Síntomas

   Los síntomas y signos de la diabetes siempre están relacionados con la hiperglucemia (concentración alta de glucosa) y la hipoglucemia (concentración baja de glucosa) y con complicaciones asociadas a la propia enfermedad. Estas complicaciones pueden estar relacionadas con la producción de lípidos, con lesiones micro y macrovasculares, lesiones en órganos vitales, como por ejemplo en el riñón (nefropatía diabética), en los nervios (neuropatía diabética) y en los ojos (retinopatía diabética), y con la cicatrización lenta de las heridas que se da en la diabetes. Los diabéticos tipo 1 suelen diagnosticarse porque presentan síntomas agudos y severos que requieren hospitalización. En las prediabetes, diabetes tipo 2 temprana y diabetes gestacional no suelen haber síntomas.

Síntomas de diabetes tipo 1 y tipo 2 con hiperglucemia:

• Aumento de la sed
• Aumento de la frecuencia urinaria (poliuria)
• Aumento del apetito (polifagia). En diabetes tipo 1 también se observa una disminución de peso.
• Fatiga
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor abdominal (especialmente en niños)
• Visión borrosa
• Infecciones que tardan en curarse
• Entumecimiento, hormigueo y dolor en los pies.
• Disfunción erectil en hombres
• Ausencia de menstruación en mujeres
• Respiración rápida (agudo)
• Disminución de la consciencia, coma (agudo)

Síntomas de hipoglucemia inminente:
   La hipoglucemia temporal en diabéticos suele ser causada por inyectarse demasiada insulina, no comer suficiente o esperar demasiado a comer, por ejercicio extenuante o por las oscilaciones en la concentración de glucosa. La hipoglucemia debe solucionarse en cuanto se detecta puesto que puede llevar rápidamente a la pérdida de consciencia. Los síntomas son:

• Repentino ataque de hambre
• Dolor de cabeza
• Ansiedad
• Sudoración 
• Confusión
• Temblor
• Debilidad  
• Visión doble
• Convulsiones
• Coma

Pruebas relacionadas

   La prueba de laboratorio más importante para un diabético es la glucosa. La concentración sanguínea de glucosa en ayunas se utiliza para el cribado y el diagnóstico de diabetes y prediabetes. Se realiza normalmente en un examen médico de rutina, cuando el paciente tienen síntomas que sugieren diabetes y también se solicita de rutina cuando un paciente entra en urgencias.

   Según la Asociación Americana de la Diabetes, para el diagnóstico de esta enfermedad y de la prediabetes, puede usarse tanto la determinación de glucosa en ayunas (se requiere un ayuno de 8 horas) como la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) pero se debe realizar la prueba dos veces para confirmar el diagnóstico. El TTOG que se recomienda incluye una determinación de glucosa en ayunas y seguidamente el paciente debe tomar una bebida con una cantidad determinada de glucosa para"probar" el funcionamiento de su sistema y al cabo de dos horas se vuelve a realizar una determinación de glucosa. Para el cribado de la diabetes gestacional se realiza una prueba que  consiste en ingerir una solución de glucosa y un TTOG si el resultado de la primera prueba es anómalo.

   A veces, mediante tiras reactivas, se investiga en muestras de orina la presencia de glucosa, proteínas y cetonas. Si alguna de estas sustancias es positiva, el paciente tiene un problema que debe estudiarse. Es un método de cribado pero no tiene la suficiente sensibilidad como para ser utilizado en la monitorización de estos pacientes.

   Los pacientes diabéticos deben controlar ellos mismos su concentración de glucosa varias veces al día para determinar como está respecto a los límites de normalidad y, según los criterios de su médico, para modificar su medicación. Esta prueba se realiza poniendo una gota de sangre (obtenida mediante punción en un dedo) en una tira reactiva e insertando esta tira dentro de un pequeño aparato llamado glucómetro. El glucómetro da una lectura digital de la concentración de glucosa en la sangre.

   A1c(también conocida como hemoglobina A1c or hemoglobina glucosilada) es una prueba que se solicita diversas veces al año para monitorizar a los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Es una medida de la cantidad media de glucosa presente en la sangre en los últimos 2 o 3 meses y permite al médico clínico evaluar cómo está funcionando el tratamiento de control de la concentración de glucosa en el paciente a lo largo del tiempo.

   Microalbumina.Suele solicitarse como relación microalbumina/creatinina; es una prueba que detecta pequeñas cantidades de proteína en la orina (microalbuminuria). Es un síntoma de enfermedad renal en sus primeras fases. Suele solicitarse una determinación anual.

   La determinación de cuerpos cetónicos en orina o suero suele solicitarse en pacientes que entran en urgencias con síntomas que sugieren una hiperglucemia aguda y para monitorizar a pacientes que están en tratamiento por cetosis. Puede haber una acumulación de cuerpos cetónicos cuando hay un incremento en la concentración de glucosa o un descenso de la efectividad de la insulina en el organismo.

   Existen otras muchas pruebas para  monitorizar la diabetes, evaluar la función de los órganos y detectar complicaciones graves. Entre ellas encontramos:

• Para monitorizar la función renal:
  Aclaramiento de creatinina, GFR, EGFR, urea, Creatinina, Microalbumina, Cistatina C
• Para monitorizar el colesterol y otros lípidos:
  Colesterol, colesterol HDL, colesterol LDL, Trigliceridos, panel lípidico
• Para monitorizar la producción de insulina:
  Insulina, Péptido C

Tratamiento

   Mientras que no existe manera alguna de prevenir la diabetes tipo 1, el riesgo de padecer diabetes tipo 2 puede reducirse ostensiblemente mediante la pérdida de peso, el ejercicio y una dieta sana, limitando el consumo de grasas. La diabetes tipo 2 puede prevenirse o retrasar su aparición, identificando a tiempo una prediabetes y haciendo cambios en el estilo de vida para disminuir la concentración sanguínea de glucosa. Normalizar la glucosa en la sangre también permite minimizar o prevenir lesiones vasculares y renales.

   Actualmente no existe curación para la diabetes, aunque ha habido un éxito relativo con el transplante de células beta para restaurar potencialmente la producción de insulina. El objetivo del tratamiento de la diabetes es mantener la concentración de glucosa cerca de la normalidad y solucionar cualquier enfermedad vascular o lesión orgánica que aparezca.  

   El tratamiento de la diabetes en el momento del diagnóstico es sustancialmente diferente del tratamiento de la diabetes en si. El diagnóstico de los diabéticos tipo 1 se realiza normalmente de una manera aguda, con una concentración muy elevada de glucosa en la sangre, desequilibrio electrolítico, en un estado de ceotacidosis diabética (cuando el organismo ha intentado degradar los ácidos grasos para utilizarlos como fuente de energía alternativa, lo que conlleva una acumulación tóxica de cetonas en la sangre) con un cierto grado de insuficiencia renal. En el peor de los casos pueden llegar a estar inconscientes y comotasos. Se trata de una situación seria que requiere una hospitalización inmediata y un tratamiento experto para retornar el equilibrio al organismo.  

   Los diabéticos tipo 2 pueden presentarse con una sintomatología similar si ignoran los síntomas iniciales, si no han seguido correctamente el tratamiento o si han sufrido algún tipo de estrés en su organismo como un infarto o embolia o una infección. La concentración elevada de glucosa y la deshidratación se retroalimentan mutuamente lo que conlleva a debilidad, confusión, convulsiones y a un coma hiperglucémico e hiperosmolar. Esta situación es también muy severa y requiere una hospitalización inmediata.    

   El tratamiento de la diabetes se basa principalmente en la monitorización diaria de la concentración de glucosa, una dieta sana y planeada y ejercicio hecho de manera regular (para disminuir la concentración de glucosa en la sangre, aumentar la sensibilidad del organismo a la insulina y activar la circulación). Es importante mantener una estrecha relación con el médico, realizarse revisiones periodicas (varias veces al año) que incluyan pruebas como la microalbúmina y la hemoglobina glicosilada y recibir atención inmediata cuando haya complicaciones. Estas pueden ser:

• Infecciones por heridas, especialmente en los pies. Pueden tardar en curarse y si no lo hacen adecuadamente pueden acarrear una amputación del miembro. A menudo se necesita adoptar medidas agresivas y especializadas y el paciente puede consultar a un especialista en lesiones diabéticas, un médico que está preparado para tratar las lesiones en diabéticos. 
• La retinopatía diabética puede conducir a una lesión en el ojo, desprendimiento de retina y ceguera. A menudo se puede utilizar la cirugía laser para reparar desprendimientos de retina.
• Las infecciones del tracto urinario suelen ser frecuentes y resistentes al tratamiento con antibióticos. Un retraso en el tratamiento o que éste sea inadecuado puede causar una exacerbación de la lesión renal.

   Los diabéticos tipo 1 deben comprobar su concentración de glucosa e inyectarse insulina varias veces al día. La insulina no puede administrarse por vía oral; se degradada en el estómago por lo que debe inectarse de forma subcutánea. La cantidad y el tipo de insulina inyectada debe ajustarse teniendo en cuenta la dieta del paciente, la cantidad de comida que ingiere y el ejercicio que realiza. Existen muchos tipos de insulina. Unas son de acción rápida y tienen una semivida corta y otras tardan más en hacer efecto pero éste es más duradero. 

   La mayoría de diabéticos tipo 1 usa una combinación de insulinas para satisfacer sus necesidades. Mantener el control puede ser, a veces, una tarea árdua. El estrés, las enfermedades y las infecciones pueden alterar la cantidad de insulina necesaria y algunos diabéticos tipo 1 son de difícil control porque su concentración de glucosa hace cambios rápidos durante el día. Algunos diabéticos tipo 1 llevan bombas de insulina, mecanismos programables, que se instalan en la cintura y suministran pequeñas cantidades de insulina, a través de una aguja subcutanea, a lo largo del día para simular una secreción normal de insulina. Otro factor de complicación es que a menudo los diabéticos tipo 1 desarrollan anticuerpos contra la insulina que se inyectan; su organismo reconoce la insulina como a un intruso e intenta destruirla. Esto obliga a aumentar la dosis de insulina o a tener que cambiar a otro tipo. 

   Los diabéticos tipo 1 también pueden pasarse con la dosis de insulina, lo que conduce a una disminución brusca de la concentración de glucosa, si se inyectan demasiada insulina, si pasan largos períodos de tiempo sin comer o si sus necesidades cambian repentinamente. Siempre deben llevar un azucarillo o caramelo y tomárselo cuando empiecen a notar síntomas de hipoglucemia (concentración baja de glucosa). También se recomienda llevar inyecciones de glucagon (que estimula la liberación hepática de glucosa) por si la hipoglucemia del paciente no responde a la glucosa oral o para que alguien se lo inyecte en caso de que el paciente caiga inconsciente. Algunas condiciones agudas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal requieren hospitalización. 

   Los diabéticos tipo 2 deben comprobar su concentración de glucosa una o más veces al día. Su tratamiento va desde aquellos que pueden controlar su glucosa con dieta y ejercicio a los que necesitan tomar medicación oral, hasta los que dependen de inyectarse insulina. Muchos van cambiando de tratamiento al tiempo que su enfermedad evoluciona. La medicación oral existente se divide en tres clases: fármacos que estimulan el páncreas para que produzca más insulina, fármacos que hacen que el organismo sea más sensible a la insulina y fármacos que enlentecen la absorción de hidratos de carbono en en el estómago (ralentizando el incremento de glucosa en la sangre tras las comidas). Los diabéticos tipo 2 suelen tomar diversas combinaciones de estos fármacos o incluso pueden inyectarse insulina para mantener la concentración de glucosa dentro de la normalidad. 

   En la diabetes gestacional, la mujer embarazada deberá modificar su dieta, hacer ejercicio de manera regular y comprobar su concentración de glucosa tantas veces como su médico se lo indique. Si se requiere más control, se utilizará insulina (no se utilizan los antidiabéticos orales en mujeres embarazadas). Normalmente, esta diabetes desaparece después de dar a luz, aunque estas mujeres tienen mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 y deberá ser monitorizada en sus embarazos posteriores. Después del nacimiento, al bebé se le realizarán pruebas para detectar síntomas de hipoglucemia o de distrés respiratorio.  

Bibliografía

NOTA: Este artículo esta basado en las fuentes bibliográficas que se citan a continuación, así como en la propia experiencia del Comité de expertos y revisores de Lab Tests Online. Además, este apartado es revisado periódicamente por el Consejo Editorial, con el fin de mantenerlo actualizado.

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